整形外来を訪れる中高年者の患者さんのほとんどが、膝をはじめとする関節疾患と腰椎疾患だといっても過言ではありません。今回はそのうち腰椎疾患について少しお話をさせて頂きますが､まず始めに簡単に腰椎の解剖について触れておきます。ご存知のように腰椎は一般に５椎あり、それぞれが椎間関節､椎間板､各種靭帯を介して連続しています。連続した５つの腰椎は体の支柱となるだけでなく脊柱管という脊髄の通り道を形成して神経を保護する役割も果たしています。脊髄は第１〜２腰椎のレベルで先細りとなって終わり､それ以下は馬尾神経という細い枝の集まりとなります。その枝が各椎間で椎間孔から左右に１本ずつ出てゆき、それがまた数本が集まって坐骨神経などの末梢神経となり、下肢の運動・感覚や排尿排便に関与しています。

さて､腰椎疾患の症状としては､まず自覚的には痛みですが、腰痛､臀部痛､下肢痛などが単独または組み合わさって現れてきます。高齢者では若年者に比して臀部痛､下肢痛などいわゆる坐骨神経痛症状の発現頻度が高いといわれています。したがって腰椎疾患であると全く自覚しないで来られ、腰のレントゲンを撮ることを訝る方もおられるほどです。痛みは寝起きなどの体動時に多く見られますが、歩行に際して生じてくることもあり､数メートルしか続けて歩けない方もおられます。ただ体を前かがみにしてしばらく休んでいると再び歩行可能となる特有のパターンを呈することが特徴です。下肢のつっぱり感・痺れや熱感・冷感を自覚されることもあります。下肢筋力低下のためにふらついたり､つまづきやすいなどの歩行障害や残尿感､尿の勢いが弱いなどの膀胱直腸障害を訴えて来られる事もあります。排尿障害については、男性の場合前立腺肥大によるものと考えておられる方が多く､実際それを合併している頻度も高いのですが、腰椎疾患のチェックは必要です。

原因となる疾患は中高年の場合、｢骨粗鬆症｣や｢脊柱管狭窄症｣がほとんどです。まず、｢骨粗鬆症｣は､女性55歳､男性75歳以上から増加し､特に女性では閉経後の10年､即ち50歳台の骨塩減少率がもっとも大きいといわれています。腰背部痛はもとより椎体の圧迫骨折を起こし脊柱の後わん(猫背)の原因となります。合併症として大腿骨頚部骨折や手関節の骨折を起こしやすく、寝たきりの大きな原因となることもあります。診断はレントゲンでも容易ですが、最近は各種の骨密度測定機器が普及しています。疼痛に対して鎮痛剤やコルセットの使用がすすめられますが､圧迫骨折に対しては脊髄への障害を予防するために2~3週の安静臥床が望まれます。骨粗鬆症治療薬の開発も盛んですが､今のところ骨密度を5~6％上昇させるのが精一杯です。つぎに、｢脊柱管狭窄症｣は脊柱管内の神経が圧迫を受けて症状を呈する病態の総称ですが､神経圧迫の原因が若年者では一般に椎間板ヘルニアなど単独であるのに対し、椎間板の変性による膨隆､黄色靭帯の肥厚､椎間関節の肥大・変形､椎間孔狭小化､不安定性増大によるすべり症などが複合しています。しかもその圧迫が長期間持続しているために神経そのものの変性や弛みも合併しています。診断は､神経学的な診察やレントゲン､最近ではMRIの利用により比較的容易ですが、多椎間に狭窄を有することもあり､その責任病巣を正確に診断することが必要です。消炎鎮痛剤､ビタミンB12製剤､脊髄の血行改善薬などを使用し､比較的短期間に症状が改善することが多いのですが、理学療法やコルセットの使用､硬膜外ブロックの併用が必要な場合があり､保存的治療に抵抗する痛みの持続や､筋力低下・排尿障害の進行の見られる場合は手術的治療の対象となります。一般に、しびれの改善は手術を行っても６割程度といわれています。手術方法もいくつかありますが､手術の対象になる方は比較的高齢の方が多く､何らかの合併症を有する場合がほとんどですので、われわれはできるだけ小範囲の責任病巣のみに椎間関節や靭帯を温存しながら神経の除圧を計る手術法が高齢者には適していると考えています。どなたも手術など望んでおられませんが、すでに歩行不能の下肢の麻痺や尿閉が生じてからでは神経の回復は手術を行っても望めないことが多いので､手術の内容､効果やその問題点､危険性などを十分主治医から説明を受け､場合によっては他の医療機関でセカンドオピニオンも求めて、手術時機を失することがないように注意していただきたいと思います。

小児の発熱に対して

熱はある基準以下に下げなければならないということは絶対ありません！逆にこどもには解熱剤を絶対使ってはいけないということもありません。こどもが楽になるように考えていただければよいとおもいます。
＊熱は上がりきるとかえって楽になることが多いものです。解熱剤で無理に下げると、解熱剤の効き目がきれてまた熱の上がってくるときに、かえって苦しんだり、ときにはひ　きつけをおこすこともあります。

座薬のめやす

実際にはこれよりもやや少なめで十分です。
20kg以上で座薬をいやがる子には、カロナール200mg錠を1錠（1日2錠まで）を与えてください。ただし座薬ほどには熱は下がりません。カロナールにはシロップや顆粒のお薬もあります。
6ヶ月以下のこどもには解熱剤は使わないでください。不可逆的な腎臓の機能不全を起こす恐れがあります。
座薬の間隔は8時間以上あけること。熱の始まりは特に下がりにくいものです。一回座薬を入れた後は、熱が下がりきらなくても、頭を冷やすくらいの処置で十分です。
熱性けいれんを起こしたことのあるこどもには、解熱剤よりもけいれん予防の座薬（ダイアップ座薬）を優先して入れてください。ダイアップ座薬の前後３０分間は解熱剤の座薬は入れてはいけません（ダイアップ座薬の吸収が妨げられるため）。
こどもにはアセトアミノフェン（アンヒバ、アルピニー、カロナールなど）以外の解熱剤は使用しないでください。アセトアミノフェン以外の解熱剤は、インフルエンザ脳症やライ症候群などの極めて重症な疾患の発症との関連が疑われています。

熱性けいれんについて

こどもは平熱から短時間に急激に体温が上昇するときに、数分間意識がなくなり、手足がピクピクけいれんしたり、つっぱったりすることがあります。これを、熱性けいれんといいます。
熱が上がりきってからひきつけるよりも、むしろ熱の上がり際に起こすことが多いものです。ひきつけを起こした後に熱に気づくことも多くあります。急激に熱の上がる病気、突発性発疹や、夏の手足口病、ヘルパンギーナ、冬のインフルエンザなどでは特に注意が必要です。
ひきつけている間は顔色も悪く、今にも死んでしまうのではないかと不安になりますが、実際は、心臓も動いていますし呼吸もしています。熱性けいれんにより死亡したり、重い後遺症を残すことは通常ありません。あわてずに体を横向きに寝かせてください。吐いたときは、口の中に吐いた物がつまらないようにかきだしてください。舌を咬むのではと心配して、口の中に箸やスプーンを入れることは、絶対にしてはいけません。これが刺激になって吐いたり、吐いたものつっかえて窒息することがあります。ひきつけ自体（ピクピクした動き、または手足ののつっぱった状態）はほとんど数分で止まり、その後、泣き始め手足を動かしますが、しばらくぼーっとした状態が続くこともあります。ひきつけたときは、熱の原因がなにであるか？そのひきつけがほんとうに熱性けいれんでよいのか？を調べるために、病院を受診したほうがよいでしょう。特に、ひきつけた後に数十分を経過してもぼんやりしたまま意識がもどらない、体の左右どちらかの動きが悪いなどのときは、脳炎、脳症などもっと重症な病気のことも、稀ですがあり得ないことではありません。また、１０分を経過してもひきつけが止まらないときは、救急車を呼んでもよいと思います。

〈熱性けいれんの予防〉
周囲で発熱を伴う病気が流行しているときには、特に注意します。こどもの機嫌が悪く、顔色がすぐれず、手足が冷たいなどの症状は、これから急に熱が上昇する前兆と考えられます。このようなときは、必ず体温を測りましょう。３７．５℃以上のときは、ダイアップ座薬を一回投与します。ダイアップ座薬投与により、多少の眠気、ふらつきなどが生じることがありますが、量を守れば、ダイアップ座薬自体には大きな副作用はありません。ダイアップ座薬を入れて数分の内に、座薬の形を残したまま便とともに排出されてしまったときは、再度入れ直してください。５分以上経過して排便があり座薬の形がわからないときは、吸収されたものと考えてよいと思います。この場合再度入れ直すと量がオーバーすることも考えられるのでそのまま様子をみましょう。一回目のダイアップ座薬投与後は、座薬の効果によりけいれんは起こしにくくなります。熱が上昇してきても、体を冷やすくらいで解熱剤の投与は必要ありません。８時間後にもう一度熱を測り、３８℃以上に熱が上がっているときは、二回目のダイアップ座薬投与を行います。これによって、最初のダイアップ座薬投与から３６時間の間はダイアップ座薬の効果が持続し、けいれんを予防します。発熱してから３６時間が最も熱性けいれんを起こしやすい時期で、これをすぎると、こどもの脳が熱に順応し、ダイアップ座薬の助けがなくてもけいれんを起こしにくくなります。ダイアップ座薬を３回、４回と繰り返し投与すると、ダイアップ座薬が体内で分解された物質が蓄積され、体によくないとされています。二回目のダイアップ座薬投与を行い１時間くらい経過した後は、こどもが楽になるのならば、少なめに解熱剤の投与を行ってももよいでしょう。ただし、解熱剤で、一日のうちに何度も急激に体温を上げ下げすることは、かえってけいれんを誘発しますので避けたほうがよいと思います。　

           6-7kg           ダイアップ座薬        4mg       　2/3本

          8-14kg          ダイアップ座薬         4mg           1本

         15-24kg           ダイアップ座薬        6mg   　      1本

           25kg以上       ダイアップ座薬        10mg           1本

〈熱性けいれん後の予防注射〉
昨年示された基準案（厚生労働省「ハイリスク児・者への予防接種基準作成に関する研究班」２００１年１０月作成）では、
・熱性けいれんと診断された場合は、最終発作から２−３ヶ月の観察期間をおけば摂取可能である。
・小児の状況とワクチンの種類により、主治医の判断でさらに短縮も可能。
・長時間けいれん（１５分以上）の場合は、小児科医が診察し、その指示のもとで施行するとされています。
ただし、集団接種のＢＣＧとポリオ以外は、当面、原則として主治医が個別に接種するとも書かれていますので、主治医の先生や保健課と相談してください。発熱の予想される予防接種では、発熱の出現しやすい時期に発熱を認めたらダイアップ座薬を予防的に投与するよう勧めています。発熱率の比較的高いのは麻疹ワクチンで、時期は、接種日を０日として、接種後５−１４日、次いで３種混合ワクチンで２４時間以内です。風疹ワクチンは２−３週後、日本脳炎ワクチンは２日以内、ムンプス（おたふくかぜ）ワクチンは２−４週後、インフルエンザワクチンではきわめて稀、ＢＣＧとポリオワクチンでは発熱することはありません。

〈熱性けいれん後の検査の必要性〉
持続の長いけいれん（１５分以上）、けいれん後に意識障害の長かった場合、小学校入学後もみられる熱性けいれんなどでは、脳波検査や頭部ＭＲＩ検査などを受けられることを勧めます。

はじめに

　日本人の場合、いびきを習慣的にかいている人は男性で２１％、女性で６％を占めるというデータがあります。たまにかく軽いいびきならご愛嬌で、「昨日いびきをかいていたよ。」と言ったり言われたりで終わってしまいますが、「騒音障害」となる大いびきは、家族などから何度も指摘されればいびきをかいている当人も、夜寝ていて知らないとお気楽にしていられず肩身の狭い思いをするでしょう。また、いびきのために団体旅行は個室以外したくないとか、同室とならざるを得ない仕事や入院は困ると、少なからず社会生活に影響を与えることは確かです。

A　いびきのメカニズム

　いびきは、「睡眠中のみに起こる異常呼吸音」と定義されています。鼻腔からのど、気管支に至までの空気の通り道を「上気道」といいますが、上気道には、入ってくる空気を温めたり湿度を与えたりほこりなどが直接肺に入らないようにするため凸凹や狭くなっているところがあり、空気の出入りの抵抗となっています。寝ている時この上気道がなんらかの原因で狭まると、更に空気抵抗は増えて粘膜や分泌物が振動します。この音が「いびき」です。つまり、狭くなっている空気の通り道を無理やり呼吸しようとするため起こる音がいびきなのです。
　振動する部位としては、鼻翼、軟口蓋や口蓋垂（のどちんこ）、舌根部、喉頭蓋などで、特に振動しやすいのは軟口蓋です。軟口蓋とは上あごののど寄りの柔らかい部分、舌根部とは舌の根元即ち奥のほう、喉頭蓋とは更にその奥にあり、空気が入ってくる時は開き、食べものを飲みこむ時には気管へ入らないようにフタを閉じる役割をしているところです。では、なぜ眠ると上気道が狭くなるのでしょうか。人は眠る時、ふつう仰向けの姿勢になります。すると重力の影響で軟口蓋や舌根が沈みこみ、上気道を狭くしてしまいます。更に眠りによって全身の筋の緊張が弛んで、のどや舌の筋肉もゆるみ振動しやすくなってしまうのです。自律神経も夜は副交感神経の活動を始め、鼻粘膜の血管を広げて粘膜を腫れさせるので鼻づまり気味となります。
　このように睡眠中は気道が狭くなるわけですからいびきをかきやすくなります。

B　いびきの要因

1.いびきをかきやすい人

・　肥満・猪首型の人‥‥肥満の人は、上気道（特に舌根部）にも著しく脂肪がついているため気道が狭くなっているのに加え、太っている人ほど体は多くの酸素を必要とするため空気もたくさん吸いこもうとしていびきをかきやすくなる。

・下あごが後退している、下あごが小さい人‥‥舌を支えているスペースが小さいため舌根沈下が起こりやすい。

・巨大舌

・口蓋垂（のどちんこ）の長い人

・口呼吸や口をあけて寝るクセのある人

・あごを引いた姿勢や手を上げて寝る人

2.いびきをかきやすいとき

・酒・睡眠薬を飲んだとき‥‥筋の緊張が低下して舌根沈下、上気道の狭窄が起こる。

・過労‥‥無意識のうちに口呼吸となり、更に睡眠中筋の緩みが加わって上気道を狭くする。

・老化‥‥呼吸筋を含めた筋の弛緩が進んでいる。

3.体に異常のあるとき

・上気道を狭くするような疾患‥‥アデノイド増殖症、口蓋扁桃肥大、慢性副鼻腔炎、肥厚性鼻炎、アレルギー性鼻炎、鼻中隔彎曲症、鼻茸、腫瘍、扁桃炎」、咽頭炎、喉頭炎など

・その他‥‥心不全、腎不全、内分泌障害、代謝障害、中枢神経疾患、奇形、交合不正、歯列不正、斜頸など。

C　いびきの音

　いびきは、音によって大きく「振動型いびき」と「狭窄型いびき」に分けることができます。「振動型いびき」は軟口蓋などが振動の原因になっているもので、１５０Ｈｚ以下の低い音で比較的規則正しい周期です。
　「狭窄型いびき」は、狭くなった気道を空気が無理に通るもので、５００Ｈｚにもなる高い音です。

D　危険ないびき・睡眠時無呼吸症候群

　睡眠時無呼吸症候群とは、７時間の睡眠中に１０秒以上続く換気停止（無呼吸）が３０回以上続く場合に名づけられるものです。
　この症候群にかかっている人の多くは、激しいいびきをかきます。いびきがやんでいるときはその間呼吸が停止しているわけです（無呼吸）が、再び呼吸が始まるときに大きく空気を吸いこもうとして爆発的ないびき音になるのです。そして無呼吸のたびに低酸素状態になって脳が覚醒し呼吸を再開させるので深い眠りへの移行が妨げられます。朝目ざめたときも疲労感が残っており、頭痛、昼間の居眠り（異常な眠気）を訴え、集中力や記憶力の低下、行動力の鈍化を起こしてきます。子供ですと学校の成績が下がったり、発達の遅れがみられたり、夜尿をくりかえすこともあります。
　また、循環器への影響、とくに高血圧や不整脈、心臓、脳血管疾患、糖尿病、精神状態への影響など生命予後に深くかかわりがありますので、あまり放置しておかないほうがよいでしょう。

E　いびきの治療法

1.肥満の人は、まず減量

2.経鼻的持続陽圧呼吸（nasal CPAP)

　鼻にゴムマスクのようなものを装着し、機械を用いて陽圧を加え空気を持続的に上気道へ送り込む方法（高価で３０万円以上するが、レンタルで月に２万円前後）。

3.歯科装具

　マウスピースのようなものを歯に装着することにより下あごを前方へ引き出し舌根の沈下を防止して、呼吸を楽にする。また、自然に口を閉じて鼻呼吸をする習慣がつく。

4.酸素療法

　鼻にマスクなどを装着し、酸素を送ることにより覚醒回数が減り眠りが深くなる。
　しかし,2. 3. 4.とも鼻閉がひどい場合は、適応できません。

5.鼻孔拡張テープ

　絆創膏を小さくしたようなテープが最近市販されている。これは尾翼の上あたりに貼るもので、スポーツ選手などが鼻に貼っているのをみかけたことがあるでしょう。

6.薬物療法

　いびきのみの場合は、薬物で治療することはほとんどない。睡眠時無呼吸の場合には、プロゲステロン製剤やアセタゾラマイドや三環系抑うつ剤などが用いられるが、副作用もあり適応に注意すること。その他、鼻がつまった時に鼻腔に噴霧する薬などを試してみてもよい。

7.いびきを増強する薬剤の減量・中止

　抗精神薬、睡眠薬、循環器の薬（抗不整脈剤、Caブロッカー、βブロッカー、ジギタリス薬、キシロカイン薬）、消化器薬（H２ブロッカー、ドグマチール）、消炎鎮痛剤、その他（抗ヒスタミン薬、カフェイン、アルコール、中枢性沈咳薬など）。

8.手術療法

・鼻内手術‥‥両側の鼻茸、鼻中隔彎曲症、肥厚性鼻炎などがある場合、それらの矯正や切除術。

・口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（UPPP)‥‥これら中咽頭での原因部位を切り取って咽頭腔を拡張する。

・舌根正中部分切除術‥‥レーザーが用いられる。

・扁桃・アデノイド手術‥‥摘出や切除。

F　日常生活での対症療法

1.横向きで寝るクセをつける

　布団の片側に座布団を入れて傾斜をつけておくとか、家族に頼んで起こしてもらったり横向きにしてもらう。いびき防止グッズとして仰向け防止の器具も販売されている。

2.枕を高めに上体を起こし加減にして横向きに寝る。

3.鼻で呼吸する習慣をつけるため口を閉じて絆創膏などをタテに貼りつける。

4.寝室の温度・湿度

　手足が冷えると鼻も詰まりやすくなり、部屋が乾燥すると上気道の粘膜が乾燥し炎症を起こすことになるため、この予防も大切である。

5.鼻腔やのどにスチームを送りこみ鼻の通りをよくする。

6.鼻の粘膜に潤いを与え呼吸を楽にする薬を使う。

7.寝具を替えてみる。ベッドは固めのスプリングを選ぶ。

8.暴飲・暴食を慎む。お酒、睡眠薬をやめる。

おわりに

　心配のないいびきか治療を必要とする病的ないびきか、あなたのいびきはどちらでしょうか。心配のないいびきといっても、すやすや眠っている人に比べると上気道が狭窄しているのですから、今すぐには体に影響がなくとも将来的に健康の障害となる可能性があるのです。１９７０年代後半以降日本人の男性は肥満が増え続けています。上気道に脂肪をつけないようにしたいものです。　　　　　　　　　　　　　

はじめに

　私が日常診療で多く扱っているC型肝炎の患者さんの診療についてなるべくわかりやすく書いてみることにしました。Q&A形式としましたので、興味のある箇所や日頃疑問に思っているところだけを拾い読みしていただいても結構です。

・　C型肝炎の病態生理

Q:C型肝炎の原因は何なのですか？

それはC型肝炎ウイルス（HCV）です。ヒトの肝細胞に感染し肝炎を引き起こすウイルスとしてA型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルスなどが知られていました。一方、A型でもB型でもない肝炎ウイルスが存在し、従来非A非B型肝炎ウイルスと呼ばれていました。長い間このウイルスの正体は不明でしたが、遺伝子工学の進歩により血液を介して感染する非A非B型肝炎ウイルスとして１９８９年C型肝炎ウイルス(HCV)が発見されました。このウイルスはRNA（リボ核酸）を遺伝子としています。C型肝炎はこのC型肝炎ウイルスが血液などを介してヒトからヒトへ感染し、肝細胞に感染することによって引き起こされる疾患です。

Q:C型肝炎ウイルスはどのようにして感染するのですか？

C型肝炎ウイルスは感染者の血液を介して感染します。感染経路としては輸血、血液製剤の輸注、医療行為に伴う感染、刺青（入れ墨）、鍼治療、静注薬物乱用、性交感染、母児間感染などがあります。献血者に対するHCV抗体スクリーニングが施行される以前は輸血を受けた患者さんの約10%に輸血後肝炎が発生しました。現在は献血者スクリーニングにHCV抗体が導入されC型肝炎ウイルスによる輸血後肝炎はほとんど見られなくなっています。医療行為に伴う感染としては、汚染医療器具の再使用や医療従事者の汚染針事故（医療従事者が採血後の汚染針を自分の指に誤って刺してしまうなど）などがあります。患者さんに１度使用した針やメスなどの医療器具は廃棄するか再使用する場合には確実に消毒、滅菌（消毒用アルコールは無効）し、汚染医療器具が他の患者さんに再使用されないよう注意する必要があります。また医療従事者、とくに医師、看護婦（士）、検査技師は血液に接する機会が多く医療行為にあたり日頃から感染予防のための正しい知識と注意が必要です。C型肝炎ウイルスはB型肝炎ウイルスに比較して患者血液中のウイルス量が少ないため、針事故を生じた場合もC型肝炎に感染する確率は約１％と低い傾向にあります。万一、針事故を起こしてしまった時は速やかに受傷部位の血液をしぼり出し流水で洗浄したうえ医師に報告してください。性交感染、母子間感染についてはB型肝炎ウイルスほどには高頻度ではなく、C型肝炎ウイルスの場合は主たる感染経路ではないと考えられます。

Q:C型肝炎の病型と自然経過について教えてください。

C型肝炎には急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変および肝細胞癌といった一連の病型があります。C型急性肝炎の約60-70%は慢性化し、さらに一部は肝硬変や肝細胞癌にまで進展します。C型慢性肝炎では、自然に軽快する例はまれであってC型肝炎ウイルスの感染が終息することは少なく、最終的に約４０％が肝硬変へと進展し約２５％に肝細胞癌が合併することが知られています。

・　 C型肝炎の診断と治療

Q:C型肝炎の診断はどのようになされるのですか？

C型肝炎の診断は自他覚症状、血液検査（一般肝機能検査、抗体検査）、画像診断（腹部CT, 超音波検査など）、肝生検などの結果から総合的に行なわれます。とくにウイルス肝炎では、抗体検査の結果により原因のウイルスが診断されます。C型肝炎ウイルスに感染しているかどうかの診断にはC型肝炎ウイルス抗体（HCV抗体）を調べる必要があります。また、血液や肝臓内のC型肝炎ウイルスを遺伝子学的に直接測定する方法もあります。

つぎに、C型肝炎の診断に必要な身体所見の知識と検査について示します。

1. 自覚症状・他覚症見

　急性肝炎では食欲不振、嘔気（嘔吐）、全身倦怠、肝腫大、黄疸（皮膚や眼球結膜の黄染）などが出現します。しかし、C型急性肝炎の場合A型やB型急性肝炎にくらべ症状が軽く黄疸が認められないこともよくあります。慢性肝炎の場合、多くは自覚症状に乏しく他覚的に肝腫大を認めるのみです。肝硬変では、皮膚にくも状血管腫や手掌紅斑、女性化乳房をみとめ、増悪時には黄疸、浮腫、腹水が出現し肝性脳症と呼ばれる意識障害が生ずることもあります。

2. 血液検査

・）一般肝機能検査

一般に血液中のGPT, GOT, アルカリホスファターゼ(ALP）, γ-GTP, LDH, ZTT, TTTの上昇がみられます。肝硬変になると血小板、コリンエステラーゼ（ChE)、アルブミンの減少が認められることが多いものです。急性肝炎、慢性肝炎や肝硬変の増悪時には総ビリルビン値の上昇がみられます。

・）抗体検査、遺伝子検査

　C型肝炎ウイルスの感染は、血清中のC型肝炎ウイルス抗体（HCV抗体）を測定しそれが陽性であることから診断されます。一般的に、肝機能検査に異常があってHCV抗体陽性であればまずC型肝炎と診断して間違いありません。また、C型肝炎ウイルス(HCV)の感染を遺伝子学的に診断する方法(ＰＣＲ法によるHCV-RNAの検出）が開発され、より感度の高い診断が可能となりました。

3. 画像診断（腹部超音波検査、腹部CT検査など）

　急性肝炎では肝は腫大し、慢性肝炎では肝の辺縁が丸く鈍化し表面は不整となります。肝硬変にまで進展すると肝は小さく萎縮し表面は凹凸不整となり、脾腫の認められることが多いものです。また腹部超音波検査は肝癌の早期発見や診断にきわめて有用で、慢性肝炎や肝硬変の患者さんに対しては定期的に検査することが必要です。

4. 肝生検

　肝生検とは、患者さんの肝組織を生検針で採取し病理組織学的に診断する方法です。経皮的に針生検する方法と腹腔鏡下で生検する方法とがあります。肝生検は肝炎の活動性や肝硬変の有無を調べるのに有用な検査です。とくに、C型慢性肝炎の患者さんにインターフェロン治療を行なう際には事前に実施しなければならない検査です。

Q:C型肝炎の治療にはどんなものがありますか？とくにインターフェロン療法について教えてください。

　一口にC型肝炎の治療といっても、急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変および肝癌など病型や病態によりその対処方法は様々です。そこで今回は、C型慢性肝炎に対するインターフェロン療法を中心に話を進めたいと思います。従来C型慢性肝炎に対して用いられた薬剤は漢方薬や肝庇護剤などで、これらの薬剤にはウイルスそのものを退治する作用はなくその多くは対症療法の域にとどまっていました。これに対しインターフェロンはHCVに対する抗ウイルス作用を有する薬剤で、インターフェロン療法によりC型慢性肝炎の根治が期待できるようになりました。一方、C型慢性肝炎に対しインターフェロン療法が普及するにしたがいさまざまな副作用が経験されるようになり、投与中ならびに投与後のきめ細かい観察が必要です。

1. インターフェロン療法の適応

・抗体検査（HCV抗体）または遺伝子診断（HCV-RNA)が陽性であること。

・原則として、治療開始前１年以内に肝生検を行ない組織学的に慢性肝炎の診断がなされていること。

・自己免疫性肝炎、アルコール性肝炎等その他の慢性肝疾患でないこと。

・肝硬変や肝不全を伴わないこと。

2. インターフェロンの種類と投与方法

インターフェロンには大きくα型、β型、γ型の３種類が存在し、C型慢性肝炎の治療に有効性が確認され使用されるのはα型とβ型インターフェロンです。α型は筋肉注射、β型は静脈注射により投与されます。α型は１回300-1000万単位を２週間連日投与した後週３回の間欠投与を６ヵ月間、β型は300-600万単位を６ないし８週間連日で投与する方法が一般的です。

3. インターフェロン療法の効果判定と治療成績

インターフェロン投与終了後のGPT値の推移から著効、有効、悪化、不変のいずれかに判定されます。著効例の多くは血液中からC型肝炎ウイルス(HCV)が消失し、GPT値も持続的に正常化して長期的にも慢性肝炎が治癒した状態となります。著効例では肝組織内での肝炎の活動性が低下消失し線維化も軽減され、肝硬変や肝癌への進展が阻止されます。しかし、インターフェロンが著効するのは全投与症例の約30-40％といわれ、投与終了後GPT値が再上昇する例や治療に反応しない例なども多く今後の検討課題となっています。

Q:どのような患者さんにインターフェロン療法を実施すれば効果的ですか？

インターフェロン治療が成功するか否かは、感染しているウイルス側の要因や患者さん側の要因、インターフェロンの投与方法などにより決まってきます。ウイルス側の要因としては感染ウイルス量が少ないこと、ウイルスの遺伝子型が2群（2a、2b型）であることなどが効きやすい条件です。一方、ウイルスの遺伝子型が１群（1a、1b型）のウイルスに感染している患者さんは、インターフェロンの効きがよくありません（著効率は20-30%位）。患者さん側の要因としては、肝臓の線維化が少ないこと、また感染してからの期間が短いことがあげられます。インターフェロンの因子としては、投与総量をできるだけ多くすることです。そのためには１回の投与量を多くし、投与期間を長くすることです。これらの中でとくに感染しているウイルスの量と遺伝子型は治療前に必ず調べて、個々の患者さんにおけるインターフェロンの有効性を予測することが大切です。ウイルス量が少なく遺伝子型が2群（2a、2b型）の患者さんに限れば、70-80％の確率で著効が得られます。

Q:インターフェロン療法による副作用にはどんなものがありますか？

・）投与初期（治療開始後２週間以内）に認められるもの

高熱、頭痛、筋肉痛、全身倦怠感などのインフルエンザ様症状。食欲不振、嘔吐、下痢などの消化器症状。タンパク尿（主にβ型インターフェロン使用時）。白血球、血小板減少。白血球数は2000/mm³以下、血小板は５万/mm³以下となった場合は休薬し、回復を待って再投与します。

・）投与中期（投与開始３週間から３ヵ月）に認められるもの

不眠、情緒不安定、憂うつ気分などの精神症状。うつ状態がひどい場合は自殺へとつながる恐れがあり専門医に相談します。甲状腺機能異常（亢進症または低下症）、糖尿病の悪化、月経不順などの内分泌障害。自己免疫性肝炎、間質性肺炎や眼底出血などの報告もあります。

・）投与後期（投与開始３ヵ月以降）に認められるもの

脱毛は投与開始３ヵ月頃から出現します。投与量、投与期間に比例しβ型よりα型インターフェロン投与時に多く認められます。通常は投与終了後2-3ヵ月で回復します。

以上C型肝炎の診断とおもにC型慢性肝炎に対するインターフェロン療法についてお話しました。C型慢性肝炎は自然に治癒することはほとんどなく、将来的に肝硬変や肝癌に進展する可能性のある疾患です。慢性肝炎の段階でインターフェロン療法により持続的なウイルス感染を絶ち切ることができれば、肝硬変や肝癌への進展予防にもなります。しかしインターフェロン療法の著効率は今だ充分ではなく、今後投与方法の見直しなど改善すべき問題が残されています。

おわりに

手前味噌な話で恐縮ですが、日本肝臓学会の認定医試験を受験し、試験はあまりできなかったのですが幸いパスすることができました。今後は、学会にもさらに積極的に参加し勉強して、認定医として辰野病院の肝臓病診療とりわけC型肝炎診療の質を益々向上させてゆきたいと考えています。